Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

1. Khái niệm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Khoản 1 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008:

“Điều 25. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.”

Theo đó:

- Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng giống như hợp đồng khác, là thỏa thuận (bằng văn bản) giữa 02 chủ thể là:

+ Tổ chức bảo hiểm y tế (tổ chức bảo hiểm y tế là tổ chức quản lý Quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội)

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, thuộc quản lý của Bộ Y tế, Bộ Công an, Bộ Quốc Phòng, Bộ Giao thông vận tải hoặc các Bộ, ngành khác)

- Loại hợp đồng: Cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Mục đích giao kết hợp đồng: Thỏa thuận được về các vấn đề liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế và cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh do bảo hiểm y tế thanh toán.

2. Nội dung của hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Khoản 2 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có 06 nội dung chủ yếu sau:

2.1. Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Các đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ chủ yếu liên quan đến hoạt động cung ứng dịch vụ của bên cơ sở khám, chữa bệnh. Các nhóm đối tượng, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (số lượng người có thẻ bảo hiểm y tế) có tác động trực tiếp đến mức thanh toán của bảo hiểm y tế cho các chi phí, khám chữa bệnh. Trong khi đó, phạm vi cung ứng dịch vụ xác định loại dịch vụ được thanh toán chi phí bởi bảo hiểm y tế, loại dịch vụ không được thanh toán bởi bảo hiểm y tế. Do đó, các nội dung này là một trong những nội dung quan trọng nhất để tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh thỏa thuận liên quan đến cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí dịch vụ y tế.

2.2. Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế thỏa thuận theo định suất (giao tiền thanh toán trước cho cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám, chữa bệnh ngoại trú cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, dựa trên tiên liệu trước số người có thẻ bảo hiểm y tế và nhóm đối tượng thực hiện khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh); thanh toán theo giá dịch vụ; thanh toán theo từng trường hợp nhất định.

2.3. Quyền và trách nhiệm của các bên

Cũng giống như các hợp đồng khác, các bên thỏa thuận quyền và trách nhiệm của mỗi bên.

a. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

(i) Quyền: Các quyền do 02 bên thỏa thuận, nhưng trong đó chắc chắn có quyền được tạm ứng kinh phí hoặc quyết toán thanh toán đối với các chi phí khám, chữa bệnh của người khám, chữa bệnh

(ii) Trách nhiệm: các trách nhiệm chủ yếu liên quan đến cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh; quản lý liên quan đến bảo hiểm y tế trong thời gian người bệnh điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh cũng như cung cấp thông tin về người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tổ chức quản lý bảo hiểm y tế.

Ví dụ:

- Liên quan đến cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện khám, chữa bệnh đúng phạm vi chuyên môn, kỹ thuật, đảm bảo chất lượng dịch vụ tương ứng với mức thanh toán của người bệnh và bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ các trang thiết bị cần thiết cho hoạt động điều trị, khám, chữa bệnh (như máu, thuốc, dung dịch khử trùng,…)

- Liên quan đến quản lý bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông thường có trách nhiệm quản lý thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh trong thời gian điều trị nội trú

- Liên quan đến cung cấp thông tin cho tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm khám, chữa bệnh thông thường phải cung cấp thông tin như bệnh án, tài liệu khám bệnh, tài liệu liên quan đến thanh toán, báo cáo các vi phạm tới tổ chức bảo hiểm y tế.

b. Đối với tổ chức bảo hiểm y tế

(i) Quyền: Các quyền do 02 bên thỏa thuận, tuy nhiên trong đó chắc chắn có quyền được cung cấp thông tin liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh để phục vụ quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

(ii) Nghĩa vụ: Tương tự, cũng do 02 bên thỏa thuận nhưng chắc chắn có nghĩa vụ thanh toán, tạm ứng chi phí cho cơ sở khám, chữa bệnh và thông báo tới cơ sở khám, chữa bệnh khi có các chính sách mới, thay đổi chính sách về bảo hiểm y tế (để các bên có thể bổ sung, thay đổi hợp đồng.

2.4. Thời hạn của hợp đồng

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải là hợp đồng không xác định thời hạn. Các bên phải thỏa thuận thời hạn rõ ràng cho hợp đồng. Thời hạn này tác động lớn đến thời điểm chấm dứt hợp đồng và các trách nhiệm, điều kiện chấm dứt hợp đồng và quá trình chấm dứt hợp đồng.

2.5. Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng

Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng do 02 bên thỏa thuận.

2.6. Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng

Cũng giống như các nội dung khác, điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng là nội dung do các bên tự thỏa thuận. Tuy nhiên, việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng phải đảm bảo không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh