Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến như thế nào? (Phần 2)

Thứ ba, 31/01/2023, 16:56:45 (GMT+7)

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến (Phần 2)

MỤC LỤC

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến như thế nào? (Phần 1) đã trình bày về mức hưởng bảo hiểm y tế của 02 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Sau đây Luật Hoàng Anh xin trình bày về các trường hợp còn lại.

3. Đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Đối với trường hợp này, theo Điểm d Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh mà chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Theo Nghị định số 38/2019/NĐ-CP ngày 09/05/2019 của Chính phủ, hiện nay mức lương cơ sở là 1.490.000 Đồng. Suy ra nếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 223.500 (Đồng) thì người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh 1 lần được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.

4. Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần tháng lương cơ sở

Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục 05 năm là trường hợp mà một người tham gia bảo hiểm y tế và có thẻ bảo hiểm y tế có giá trị hiệu lực nối tiếp nhau (khoảng cách giữa thời điểm hết giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế trước và thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế sau cách nhau không quá 03 tháng). Những người trong trường hợp này, nếu số tiền cùng chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm (12 tháng) lớn hơn 06 lần tháng lương cơ sở thì được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Nghị định số 38/2019/NĐ-CP ngày 09/05/2019 của Chính phủ, hiện nay mức lương cơ sở là 1.490.000 Đồng. Như vậy, 06 lần tháng lương cơ sở là 8.940.000 Đồng, nếu mức chi phí khám, chữa bệnh lớn hơn 8.940.000 Đồng thì người đi khám bệnh, chữa bệnh (có tham gia bảo hiểm y tế) được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu đúng tuyến.

5. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng (trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình nghèo đa chiều (trừ trường hợp là người thuộc hộ nghèo đa chiều theo tiêu chí thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ)

Đối với các trường hợp này, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến được bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh.

Ví dụ: Trường hợp người lao động A hưởng hương hưu hằng tháng, khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến (tuyến xã) thì được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí bảo hiểm y tế.

6. Đối với các trường hợp khác

Đối với tất cả các trường hợp còn lại, nếu đúng tuyến, được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh.

7. Đối với trường hợp được cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Các trường hợp này vẫn được coi là đúng tuyến, và được bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh khi chuyển về tuyến huyện, tuyến xã, mức thanh toán phụ thuộc vào các nhóm đối tượng, trừ trường hợp khám, chữa bệnh ở tuyến xã (không được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã nữa)

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh

Luật sư NGUYỄN ĐÌNH HIỆP - Những con số biết nói

Với 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn pháp lý, Luật sư Nguyễn Đình Hiệp có sự am hiểu sâu sắc hệ thống pháp luật Việt Nam và triển khai thành công rất nhiều các vụ việc như:

Tư vấn mở chuỗi kinh doanh nhượng quyền thương mại

Tư vấn cấp Giấy phép viễn thông cho doanh nghiệp Việt Nam

Tư vấn pháp lý thường xuyên cho các doanh nghiệp Việt Nam, Trung Quốc, Hàn Quốc. Tiêu biểu như Công ty CP Tập đoàn Bình Minh, Công ty CP DV Viễn thông Hải Phòng

Tư vấn, xử lý thu hồi công nợ và khởi kiện/khởi tố các đối tượng có nợ khó đòi

Tư vấn pháp lý đầu tư, giấy phép, chuyển nhượng các dự án khoáng sản. Tiêu biểu như Dự án khai thác Khoáng sản của Công ty khoáng sản An Vượng tại huyện Đà Bắc tỉnh Hoà Bình (50ha).

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư mở rộng sản xuất. Tiêu biểu như Dự án sản xuất 50 triệu sản phẩm điện tử thanh toán Công ty TNHH ST Vina (Hàn Quốc); Dự án mở rộng quy mô sản xuất của Công ty TNHH RFTech Việt Nam lên 20 triệu đô la Mỹ;

Tư vấn hợp đồng chuyển giao công nghệ và thực hiện thủ tục đăng ký hợp đồng chuyển giao công nghệ (hầu hết là doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài)

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư bất động sản. Tiêu biểu như Dự án khu nghỉ dưỡng tại Vịnh Lan Hạ, thành phố Hải Phòng (30ha); Khu du lịch sinh thái và nghỉ dưỡng Avana Mai Chau Hideway, tỉnh Hòa Bình (32ha)

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam trong các lĩnh vực. Tiêu biểu như Dự án nhà máy sản xuất của Công ty Mass Well Limited, Công ty Modern Shine Limited tại Trung tâm công nghiệp GNP Yên Bình

300

Tư vấn hồ sơ công bố sản phẩm, hồ sơ phòng cháy chữa cháy, hồ sơ an toàn vệ sinh thực phẩm, đăng ký mã số mã vạch, đăng ký/thông báo website…

500

Tư vấn bảo hộ nhãn hiệu (thương hiệu), quyền tác giả, sáng chế

700

Tư vấn, thực hiện các thủ tục, giấy phép con như: Giấy phép lao động cho người nước ngoài, cấp phép tạm trú cho người nước ngoài, Giấy phép trung tâm ngoại ngữ, Giấy phép ngành dược, Giấy phép quảng cáo…

2000

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp mới, chi nhánh, văn phòng đại diện trên cả nước; các thủ tục thay đổi đăng ký doanh nghiệp trên cả nước

3000

Tư vấn các vụ việc ly hôn, chia tài sản, quyền nuôi con; chia thừa kế; tranh chấp đất đai; tố tụng dân sự, tố tụng hình sự và tố tụng hành chính.

Chat ngay Gọi ngay Hồ sơ năng lực

Dịch vụ pháp lý