1. Các trường hợp người khám, chữa bệnh không đúng tuyến và mức thanh toán chi phí từ bảo hiểm y tế tương ứng

Theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, có 03 trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh không đúng tuyến và mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ bảo hiểm y tế tương ứng, như sau:

1.1. Người bệnh khám và chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương

Tức là, người bệnh khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương nhưng đúng với các điều kiện khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của pháp luật.

Xem thêm:

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến trong trường hợp nào? (Phần 1)

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến trong trường hợp nào? (Phần 2)

Trong trường hợp này, bảo hiểm thanh toán cho người khám, chữa bệnh không đúng tuyến theo 40% mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với cùng một đối tượng.

Ví dụ: A là học sinh, sinh viên và có thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. A khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương, trái tuyến. Chi phí khám, chữa bệnh là 10.000.000 Đồng, suy ra A được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh như sau: 40% x (80% x 10.000.000) = 3.200.000 (Đồng)

1.2. Người bệnh khám và chữa bệnh tại tuyến tỉnh

Tương tự như trường hợp trên, người bệnh khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh mà không đúng tuyến theo quy định của pháp luật thì:

- Được bảo hiểm y tế chi trả 60% mức thanh toán chi phí điều trị nội trú với cùng một đối tượng (từ ngày 31/12/2020)

- Được bảo hiểm y tế chi trả 100% mức thanh toán chi phí điều trị nội trú với cùng một đối tượng (từ ngày 01/01/2021)

Như vậy, hiện nay nếu người khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh và điều trị nội trú thì mức thanh toán của bảo hiểm y tế cho người này bằng với mức thanh toán cho người điều trị nội trú cùng đối tượng.

Ví dụ: Người có thẻ bảo hiểm y tế (thuộc đối tượng học sinh, sinh viên) và đi khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh nhưng trái tuyến thì được bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh (bằng với mức thanh toán cho người có thẻ bảo hiểm y tế và khám, chữa bệnh đúng tuyến).

Đối với trường hợp điều trị ngoại trú của người có thẻ bảo hiểm y tế, người khám, chữa bệnh không được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

1.3. Người bệnh khám và chữa bệnh tại tuyến huyện

Người bệnh khám, chữa bệnh ở tuyến huyện mà không đúng tuyến theo quy định của pháp luật thì:

- Được bảo hiểm y tế chi trả 70% mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với cùng một đối tượng (từ ngày 31/12/2015)

- Được bảo hiểm y tế chi trả 100% mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với cùng một đối tượng (từ ngày 01/01/2016)

Theo đó, hiện nay, người bệnh khám, chữa bệnh ở tuyến huyện mà không đúng tuyến theo quy định của pháp luật được bảo hiểm y tế thanh toán bằng với mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người khám, chữa bệnh đúng tuyến với cùng đối tượng.

2. Trường hợp người khám, chữa bệnh trái tuyến sau đó chuyển sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác

Trong trường hợp này, kể cả khi đã được chuyển tuyến, người bệnh vẫn thuộc trường hợp trái tuyến, theo Khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.

Tuy nhiên, một số trường hợp nơi tiếp nhận bệnh nhân ban đầu không đúng tuyến, khi chuyển tuyến vẫn được coi là đúng tuyến:

- Cấp cứu

- Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Nếu người bệnh thuộc một trong 03 trường hợp này, khi chuyển tuyến được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh như đối với người khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh

Luật sư NGUYỄN ĐÌNH HIỆP - Những con số biết nói

Với 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn pháp lý, Luật sư Nguyễn Đình Hiệp có sự am hiểu sâu sắc hệ thống pháp luật Việt Nam và triển khai thành công rất nhiều các vụ việc như:

Tư vấn mở chuỗi kinh doanh nhượng quyền thương mại

Tư vấn cấp Giấy phép viễn thông cho doanh nghiệp Việt Nam

Tư vấn pháp lý thường xuyên cho các doanh nghiệp Việt Nam, Trung Quốc, Hàn Quốc. Tiêu biểu như Công ty CP Tập đoàn Bình Minh, Công ty CP DV Viễn thông Hải Phòng

Tư vấn, xử lý thu hồi công nợ và khởi kiện/khởi tố các đối tượng có nợ khó đòi

Tư vấn pháp lý đầu tư, giấy phép, chuyển nhượng các dự án khoáng sản. Tiêu biểu như Dự án khai thác Khoáng sản của Công ty khoáng sản An Vượng tại huyện Đà Bắc tỉnh Hoà Bình (50ha).

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư mở rộng sản xuất. Tiêu biểu như Dự án sản xuất 50 triệu sản phẩm điện tử thanh toán Công ty TNHH ST Vina (Hàn Quốc); Dự án mở rộng quy mô sản xuất của Công ty TNHH RFTech Việt Nam lên 20 triệu đô la Mỹ;

Tư vấn hợp đồng chuyển giao công nghệ và thực hiện thủ tục đăng ký hợp đồng chuyển giao công nghệ (hầu hết là doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài)

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư bất động sản. Tiêu biểu như Dự án khu nghỉ dưỡng tại Vịnh Lan Hạ, thành phố Hải Phòng (30ha); Khu du lịch sinh thái và nghỉ dưỡng Avana Mai Chau Hideway, tỉnh Hòa Bình (32ha)

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam trong các lĩnh vực. Tiêu biểu như Dự án nhà máy sản xuất của Công ty Mass Well Limited, Công ty Modern Shine Limited tại Trung tâm công nghiệp GNP Yên Bình

300

Tư vấn hồ sơ công bố sản phẩm, hồ sơ phòng cháy chữa cháy, hồ sơ an toàn vệ sinh thực phẩm, đăng ký mã số mã vạch, đăng ký/thông báo website…

500

Tư vấn bảo hộ nhãn hiệu (thương hiệu), quyền tác giả, sáng chế

700

Tư vấn, thực hiện các thủ tục, giấy phép con như: Giấy phép lao động cho người nước ngoài, cấp phép tạm trú cho người nước ngoài, Giấy phép trung tâm ngoại ngữ, Giấy phép ngành dược, Giấy phép quảng cáo…

2000

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp mới, chi nhánh, văn phòng đại diện trên cả nước; các thủ tục thay đổi đăng ký doanh nghiệp trên cả nước

3000

Tư vấn các vụ việc ly hôn, chia tài sản, quyền nuôi con; chia thừa kế; tranh chấp đất đai; tố tụng dân sự, tố tụng hình sự và tố tụng hành chính.

Chat ngay Gọi ngay Hồ sơ năng lực

Mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người khám, chữa bệnh không đúng tuyến như thế nào?