Thế nào là chuyển tuyến đúng tuyến, chuyển tuyến vượt tuyến? Bệnh nhân có thể tự yêu cầu chuyển tuyến được không?

1. Xác định chuyển đúng tuyến và chuyển vượt tuyến

1.1. Chuyển đúng tuyến

Theo Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ Y tế, chuyển đúng tuyến là trường hợp bệnh nhân được chuyển theo đúng các điều kiện chuyển tuyến, hình thức chuyển tuyến được pháp luật quy định, cụ thể:

a. Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

(i) Cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại của bệnh nhân không đủ điều kiện để điều trị cho bệnh nhân

- Cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại của bệnh nhân có năng lực, chẩn đoán, điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đã được cơ quan Nhà nước có thầm quyền về y tế phê duyệt) không phù hợp

- Cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại có năng lực, chẩn đoán điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đã được cơ quan Nhà nước có thầm quyền về y tế phê duyệt) phù hợp nhưng vì các lý do khách quan nên không đủ điều kiện điều trị bệnh cho bệnh nhân

Trong trường hợp này, bệnh nhân phải được chuyển tuyến theo thứ tự thông thường:

- Tuyến 4 lên tuyến 3

- Tuyến 3 lên tuyến 2

- Tuyến 2 lên tuyến 1

(ii) Nếu cơ sở khám, chữa bệnh tuyến liền kề vẫn không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn (không theo thứ tự như trên)

(iii) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)

Xem chi tiết tại: Điều kiện chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới như thế nào?

b. Chuyển bệnh nhân về tuyến dưới

Chuyển tuyến về tuyến dưới trong trường hợp bệnh của bệnh nhân đã thuyên giảm, đã qua giai đoạn cấp cứu và có thể điều trị ở tuyến dưới phù hợp (không nhất thiết phải là tuyến dưới liền kề)

c. Chuyển bệnh nhân tới cùng tuyến

Chuyển bệnh nhân tới cùng tuyến chỉ được coi là đúng tuyến khi thuộc một trong 02 trường hợp sau:

- Cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại của bệnh nhân có năng lực, chẩn đoán, điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đã được cơ quan Nhà nước có thầm quyền về y tế phê duyệt) không phù hợp

- Cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại có năng lực, chẩn đoán điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đã được cơ quan Nhà nước có thầm quyền về y tế phê duyệt) phù hợp nhưng vì các lý do khách quan nên không đủ điều kiện điều trị bệnh cho bệnh nhân

Đồng thời, cơ sở khám, chữa bệnh tiếp nhận bệnh nhân phải có danh mục kỹ thuật phù hợp với bệnh của bệnh nhân

Xem chi tiết tại: Điều kiện chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến; cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh như thế nào?

d. Chuyển tuyến cho bệnh nhân tới cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh

Các điều kiện về chuyển tuyến cho bệnh nhân tới cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh trong địa bàn tỉnh được Giám đốc Sở Y tế của tỉnh đó quyết định và hướng dẫn.

Các điều kiện về chuyển tuyến cho bệnh nhân tới cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh giữa các tỉnh do các Giám đốc Sở Y tế của các tỉnh thống nhất quyết định và hướng dẫn.

1.2. Chuyển vượt tuyến

Các trường hợp chuyển tuyến cho bệnh nhân không thuộc các trường hợp trên và không thỏa mãn các điều kiện trên thì được coi là chuyển bệnh nhân vượt tuyến. Các trường hợp chuyển vượt tuyến không được coi là đúng tuyến, nghĩa là không được hưởng bảo hiểm y tế ở mức dành cho người khám, chữa bệnh đúng tuyến (như vậy tương đối thiệt thòi cho người bệnh).

2. Quyền yêu cầu chuyển tuyến

Cũng theo Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ Y tế, 02 chủ thể là người bệnh và người đại diện hợp pháp của người bệnh (cha, mẹ của trẻ chưa thành niên) có quyền yêu cầu chuyển tuyến cho người bệnh. Khi 02 chủ thể này có yêu cầu chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện giải quyết chuyển tuyến cho người bệnh.

Tuy nhiên, trong trường hợp yêu cầu chuyển tuyến không phù hợp với các điều kiện trên (ví dụ như tình trạng của bệnh nhân không nhất thiết phải chuyển lên tuyến trên nhưng người bệnh vẫn yêu cầu được chuyển lên điều trị tại tuyến trên) thì không được coi là đúng tuyến. Điều đó có nghĩa khi thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, bệnh nhân không thuộc diện khám, chữa bệnh đúng tuyến nên không được hưởng mức thanh toán cao từ bảo hiểm y tế (thấp nhất 80% chi phí khám, chữa bệnh) mà hưởng mức thanh toán từ bảo hiểm y tế dành cho đối tượng khám, chữa bệnh trái tuyến (cao nhất 70% chi phí khám, chữa bệnh).

Để tránh ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh, khi người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh có yêu cầu chuyển tuyến, cơ sở khám, chữa bệnh của người bệnh phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh