Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh như thế nào?

Cơ quan bảo hiểm xã hội là một trong hai chủ thể tham gia ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vậy trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh như thế nào? Sau đây Luật Hoàng Anh xin trình bày về vấn đề này.

1. Trách nhiệm chung của tổ chức bảo hiểm y tế

Theo Khoản 2 Điều 40 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, tổ chức bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế phải thực hiện 12 trách nhiệm. Cụ thể:

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 1)

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 2)

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 3)

2. Cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

Theo Điểm b Khoản 2 Điều 20 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

- Thời gian cung cấp:

+ Trong 10 ngày đầu sau khi ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

+ Đầu mỗi quý (quý 1, quý 2, quý 3, quý 4)

- Phương thức cung cấp:

+ Bản điện tử

+ Văn bản có ký tên đóng dấu

- Hình thức, nội dung danh sách những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Theo Mẫu số 08 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.

3. Bảo đảm tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Hiện nay, pháp luật có quy định rất chặt chẽ về khám bệnh, chữa bệnh: Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn. Không chỉ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám, chữa bệnh phải tuân thủ quy định về khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội, quản lý về bảo hiểm y tế cũng phải thực hiện các quy định liên quan đến cung cấp và bảo mật thông tin khám bệnh, chữa bệnh, quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

4. Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh, bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm; hỗ trợ ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Tổ chức bảo hiểm y tế (cơ quan bảo hiểm xã hội) có trách nhiệm hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Đây là các trách nhiệm cơ bản của tổ chức bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế cũng như hoạt động quản lý bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Đồng thời, cũng do trách nhiệm này, cơ quan bảo hiểm y tế phải phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh, bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, để đảm bảo quyền cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội tiến hành rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế (để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế). Nếu cấp trùng thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải thu hồi thẻ bảo hiểm y tế.

5. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế

Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận và giải quyết kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế. Đối với kiến nghị, tổ chức bảo hiểm y tế phải có văn bản trả lời kiến nghị. Đối với khiếu nại, tố cáo, quy trình giải quyết được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.

6. Hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu điện tử, kết quả giám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Do trách nhiệm phải tổ chức giám định bảo hiểm y tế trước khi thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thành hệ thống giám định, cũng như bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi tiếp nhận dữ liệu điện tử từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gửi kết quả giám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định. Tức là, các hoạt động này nhằm giúp hoạt động thanh toán được minh bạch, nhanh chóng, đồng thời nâng cao khả năng quản lý của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh