Các hành vi nào bị nghiêm cấm liên quan đến bảo hiểm y tế?

Theo Điều 11 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, có 06 hành vi bị nghiêm cấm liên quan đến bảo hiểm y tế

1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của luật

Người tham gia bảo hiểm y tế có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế, tổ chức người lao động tham gia cũng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm người lao động của mình.

Nếu người thuộc đối tượng bắt buộc đóng bảo hiểm y tế không đóng thì theo Điều 80 Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/09/2020 của Chính phủ, bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 Đồng đến 500.000 Đồng.

Trong trường hợp người sử dụng không đóng bảo hiểm y tế hoặc không đóng đầy đủ cho người lao động đang tham gia bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động thì bị phạt tiền thấp nhất từ 1.000.000 Đồng cho đến mức tối đa là 160.000.000 Đồng, tùy theo số người lao động mà người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm y tế cho (Khoản 2 Điều 80 Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/09/2020 của Chính phủ).

Đồng thời, đối với các trường hợp không đóng bảo hiểm y tế, không đóng bảo hiểm y tế có thể còn phải thực hiện các biện pháp khắc phục hiệu quả như sau:

- Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có)

- Buộc nộp số lợi bất hợp pháp có được vào tài khoản thu của Quỹ bảo hiểm y tế

2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế

Việc gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động thu, chi của Quỹ bảo hiểm y tế, là cơ hội để các đối tượng không đóng, không đóng đầy đủ, không tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các chế độ bảo hiểm y tế, làm thất thoát Quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm nghiêm trọng đến quyền lợi của những người tham gia bảo hiểm y tế khác.

Các hành vi gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế rất đa dạng, tùy vào mức độ có thể bị xử phạt vi phạm hành chính (dựa trên hành vi cụ thể để xử phạt hành chính đối với các mức khác nhau) hoặc thậm chí xử lý hình sự trong trường hợp hành vi vi phạm ở mức độ nghiêm trọng và gây nguy hại lớn cho xã hội (có dấu hiệu tội phạm) như cấu thành tội lừa đảo, lợi dụng chức vụ, quyền hại khi đang thi hành công vụ, tội lạm dụng tín nhiệm chiếm dụng tài sản,…

3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích

Đây là hành vi vi phạm trong hoạt động quản lý bảo hiểm y tế, người lao động không phải chủ thể thực hiện các hành vi này, thay vào đó, các chủ thể quản lý bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế mới có khả năng thực hiện sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

Đối với các hành vi này, các chủ thể quản lý có hành vi phạm có thể bị xử lý vi phạm hành chính (với các hành vi cụ thể như vi phạm quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,…), cũng có thể bị truy tố trách nhiệm hình sự nếu cấu thành các tội như cấu thành tội lừa đảo, lợi dụng chức vụ, quyền hại khi đang thi hành công vụ, tội lạm dụng tín nhiệm chiếm dụng tài sản,…

4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế

Các hành vi này có thể được thực hiện bởi bất kỳ chủ thể nào: từ người lao động, người sử dụng lao động đến các chủ thể quản lý bảo hiểm y tế, các chủ thể liên quan đến bảo hiểm y tế.

Đối với các hành vi này, cụ thể rất đa dạng, tùy theo hành vi cụ thể, chủ thể vi phạm có thể bị xử lý vi phạm hành chính (ví dụ phạt tiền đối với hành vi đơn phương dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm thiệt hại đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc quỹ bảo hiểm y tế) hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự đối với các hành vi là dấu hiệu cấu thành tội phạm.

5. Cố ý khai báo sai sự thật, cung cấp thông tin sai lệch, số liệu về bảo hiểm y tế

Các hành vi trên làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động quản lý bảo hiểm y tế, được thực hiện bởi người lao động, người sử dụng lao động (chủ yếu) và các chủ thể quản lý về bảo hiểm y tế và Quỹ bảo hiểm y tế. Trong đó, người sử dụng lao động là chủ thể có trách nhiệm khai báo, cung cấp thông tin một cách thống nhất, với số lượng thông tin lớn cho chủ thể quản lý bảo hiểm y tế. Vì vậy đây cũng là chủ thể có nguy cơ thực hiện hành vi bị nghiêm cấm này cao nhất.

Đối với các hành vi này, chủ thể vi phạm có thể bị xử lý vi phạm hành chính hoặc xử lý hình sự tùy theo mức độ vi phạm và hành vi vi phạm cụ thể.

6. Lợi dụng chức vụ, quyền hại, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về pháp luật bảo hiểm y tế

Các hành vi này chỉ được thực hiện bởi chủ thể quản lý bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động quản lý bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế, cũng như gây thiệt hại lớn với Quỹ bảo hiểm y tế nếu lợi dụng chức vụ, quyền hạn với mục đích trục lợi cá nhân.

Hành vi lợi dụng chức vụ, quyền hại, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về pháp luật bảo hiểm y tế có thể bị xử lý kỷ luật, xử lý hình sự (ví dụ với tội lợi dụng chức vụ, quyền hại khi đang thi hành công vụ, tội lạm dụng tín nhiệm chiếm dụng tài sản)

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh