Điều kiện hưởng chế độ ốm đau như thế nào?

1. Các điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 và Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, có 03 điều kiện để người lao động được hưởng bảo hiểm xã hội:

1.1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế

a. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động dẫn đến phải nghỉ việc

Nếu người lao động bị tai nạn lao động dẫn đến bị thương, thì người lao động có thể được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, không phải chế độ ốm đau. Do vậy, các trường hợp ốm đau, tai nạn được hưởng chế độ ốm đau đều không phải do tai nạn lao động. Tuy nhiên, theo Điểm a Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, trong trường hợp người lao động phải điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì người lao động vẫn được hưởng chế độ ốm đau.

Ngoài ra, nếu người lao động bị tai nạn, phải điều trị thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp gây ra nhưng không đến mức phải nghỉ việc (ở đây là nghỉ việc tạm thời) thì không được hưởng chế độ ốm đau

b. Có giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế

Để chứng minh các thương tật, bệnh tật cũng như quá trình điều trị, chi phí điều trị tai nạn, ốm đau, người lao động phải có giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế. Các cơ sở này cũng có trách nhiệm phải cung cấp cho người lao động giấy xác nhận khi có yêu cầu, giấy xác nhận này chỉ ra bệnh, nguyên nhân ốm đau của người lao động cũng như thời gian dự kiến và phương thức điều trị cho người lao động.

1.2. Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

a. Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau

Ở đây, người lao động là bố mẹ của người bị ốm đau. Người lao động (có thể là người lao động nam, người lao động nữ) được nghỉ khi con dưới 07 tuổi (con đẻ, con nuôi) bị ốm đau. Quy định này vì người lao động vừa làm việc vừa chăm con nhỏ dưới 07 tuổi (hoàn toàn phụ thuộc vào bố mẹ) có thể gặp nhiều khó khăn, dẫn đến ảnh hưởng đến chất lượng làm việc, lao động.

b. Có giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền

Đây là giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền đối với con của người lao động. Trong giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền phải ghi rõ tên bệnh nhân, bệnh, nguyên nhân ốm đau, khuyến cáo nghỉ ngơi, chi phí chữa bệnh.

1.3. Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong 02 trường hợp trên

Trên thực tế, trường hợp này cũng là một trong 02 trường hợp trên (cụ thể tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 chỉ có 02 điều kiện trên), nhưng người lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con phải có sự thỏa thuận với người sử dụng lao động về việc thực hiện công việc cũng như thời gian thực hiện công việc hợp lý. Nên dù chưa hết chế độ thai sản, người lao động nữ vẫn thực hiện công việc và hưởng lương dựa trên công việc của mình, có sự thỏa thuận với người sử dụng lao động, nên khi con bị ốm đau, người lao động nữ vẫn được hưởng chế độ ốm đau.

2. Các trường hợp không được giải quyết chế độ ốm đau

2.1. Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy

Các trường hợp người lao động được hưởng chế đau do tai nạn hoặc bệnh tật bất ngờ đối với người lao động, người lao động không có ý thức tự hủy hoại sức khỏe, không mong muốn tai nạn hoặc bệnh tật. Trong trường hợp người lao động tự hủy hoại sức khỏe của bản thân, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, tiền chất ma túy thì tức là người lao động hoàn toàn có lỗi trong việc làm tổn hại đến sức khỏe của mình, nếu người lao động thuộc diện này được hưởng chế độ ốm đau thì sẽ xảy ra trường hợp người lao động tự hủy hoại sức khỏe để được hưởng chế độ ốm đau.

Danh mục chất ma túy và tiền chất hiện nay được ban hành kèm theo Nghị định số 73/2018/NĐ-CP ngày 15/05/2018 của Chính phủ. Căn cứ vào danh mục này, người sử dụng lao động người lao động có sử dụng ma túy và tiền chất ma túy dẫn đến tai nạn, ốm đau không.

2.2. Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Như đã nêu trên, chế độ ốm đau không được áp dụng với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được điều trị lần đầu (do những người thuộc trường hợp này được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp).

2.3. Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản

Trong thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương, nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, người lao động nghỉ việc có chủ đích, chủ động nghỉ việc và hoàn toàn không tham gia thực hiện công việc trong thời gian này.

Xem thêm: Tổng hợp các bài viết về Luật bảo hiểm xã hội

Luật Hoàng Anh