Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như thế nào?

1. Quá trình ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu

1.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ đăng ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hồ sơ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bao gồm các thành phần chủ yếu sau:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh: Được xây dựng và ban hành bởi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và được gửi đến tổ chức bảo hiểm y tế, nội dung công văn nêu rõ mong muốn giao kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đề nghị tổ chức bảo hiểm y tế tham gia giao kết hợp đồng với một số nội dung dự kiến trong điều khoản giao kết.

- Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Thể hiện thỏa mãn điều kiện “hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh” – Một trong 02 điều kiện quan trọng để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép hoạt động và tham gia ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh.

- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Do cơ quan quản lý về y tế quyết định. Thành phần này nhằm chứng minh điều kiện hoạt động theo đúng quy định của pháp luật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản): Danh mục này nhằm thể hiện phạm vi hoạt động, cung ứng dịch vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng như mức độ đáp ứng các yêu cầu trong cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và hoạt động một cách hợp pháp, sử dụng kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền cho phép.

Hồ sơ này được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuẩn bị và gửi đến tổ chức bảo hiểm y tế (cơ quan bảo hiểm xã hội)

1.2. Cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét hồ sơ và ký hợp đồng

Theo Điểm b Khoản 1 Điều 18 Nghị định số số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, trong 30 ngày kể từ ngày nhận được đủ hồ sơ (ngày ghi trên dấu công văn), cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm xem xét hồ sơ (tính hợp lý, hợp pháp của các thành phần hồ sơ). Ở đây xảy ra 02 trường hợp:

- Nếu đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tiến hành ký kết hợp đồng

- Nếu không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm xã hội có văn bản trả lời và nêu rõ lý do không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1. Thời hạn

Theo Khoản 2 Điều 18 Nghị định số số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ:

- Thời hạn chung: Từ 01/01 đến 31/12 (tối đa 36 tháng)

- Thời hạn cho hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu: Từ ngày ký hợp đồng đến hết ngày 31/12 của năm hết thời hạn của hợp đồng (tối đa không quá 36 tháng)

Như vậy, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh được tính hiệu lực theo năm.

2.2. Thời điểm xác định thời hạn (phụ thuộc vào thời gian ký kết hợp đồng)

- Nếu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh được ký hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31/12 của năm đó. Tức là, hợp đồng có hiệu lực từ 01/01 đến 31/12 nên trước ngày 01/01 phải ký hợp đồng.

- Nếu trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận gia hạn và thỏa thuận tiếp tục thực hiện hợp đồng thì phải thỏa thuận tạo một phụ lục hợp đồng. Phụ lục hợp đồng này có giá trị pháp lý, trừ trường hợp có thỏa thuận khác.

3. Trách nhiệm của các bên

Theo Khoản 5 Điều 18 Nghị định số số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh các bên có trách nhiệm:

- Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế

- Không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người có bệnh có thẻ bảo hiểm y tế

Ngoài ra, các bên có trách nhiệm tôn trọng đối phương, ký hợp đồng một cách thiện chí, thỏa thuận công bằng về quyền và nghĩa vụ của hai bên.

Do đó, nhìn chung trách nhiệm của các bên khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không chỉ ở việc trách nhiệm đối với bên còn lại, mà còn phải có trách nhiệm với bên thứ 3 (là người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh).

4. Trường hợp đặc biệt cho người khám, chữa bệnh trước ngày 01/01 nhưng ra viện kể từ ngày 01/01

Trong trường hợp này, các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh được xác định như sau:

- Trường hợp 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế tiếp tục giao kết kết đồng mới thì chi phí khám, chữa bệnh được tính vào chi phí khám, chữa bệnh năm sau

- Trường hợp 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế không tiếp tục ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh cho năm sau thì tính vào chi phí khám, chữa bệnh năm đó.

Theo đó, chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa các năm phụ thuộc vào hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm.

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh