Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến như thế nào? (Phần 1)

1. Trường hợp người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng

a. Cụ thể các đối tượng

Đây là một số trong các đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế do ngân sách Nhà nước đóng, cụ thể được quy định rõ tại Khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ:

(i) Người có công với cách mạng

Người có công với cách mạng thuộc một trong các trường hợp sau:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945

- Người hoạt động cách mạng từu ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945

- Liệt sĩ

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng

- Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân

- Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến

- Thương binh (bao gồm cả thương binh hàng B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh)

- Bệnh binh

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

- Người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày

- Người có hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế

- Người có công giúp đỡ cách mạng

Tuy nhiên trên liệt sỹ là đối tượng đã chết, vì vậy chỉ các đối tượng còn lại được xác định mức hưởng bảo hiểm y tế.

(ii) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

Các đối tượng được quy định tại Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/03/2021 của Chính phủ, bao gồm:

- Trẻ em dưới 16 tuổi bị bỏ rơi, mất cả cha lẫn mẹ, cha, mẹ còn sống không có khả năng nuôi dưỡng (cụ thể được quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/03/2021 của Chính phủ)

- Người thuộc trường hợp trên nhưng đủ 16 tuổi trở lên (không quá 22 tuổi) và đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất (cho đến khi kết thúc học)

- Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo

- Người đơn thân nghèo đang nuôi con: thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc vợ, đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích (theo quy định của pháp luật) và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi (con đang học văn hoám học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng đại học văn bằng thứ nhất)

- Người cào tuổi thuộc hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng; người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn; người từ đủ 80 tuổi trở lên thuộc hộ nghèo, không có người phụng dưỡng mà không có lương, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng; người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng (cụ thể tại Khoản 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/03/2021 của Chính phủ)

- Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng

- Trẻ em dưới 03 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cần nghèo đang sống tại các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn

- Người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định hằng tháng như tiền lương, tiền công, lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp xã hội hằng tháng

(iii) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác

- Người thỏa mãn các điều kiện về hộ nghèo theo quy định tại Quyết định số  59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ

- Người thuộc dân tộc thiểu số đang sinh sống trong các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn

- Người đang sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn (theo quy định của Chính phủ về vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn)

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

(iv) Thân nhân của người có công với cách mạng

Bao gồm:

- Cha đẻ của liệt sỹ

- Mẹ đẻ của liệt sỹ

- Vợ hoặc chồng của liệt sỹ

- Con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)

- Người có công nuôi dưỡng liệt sỹ (cha, mẹ nuôi, thân thích có công nuôi dưỡng,…)

(v) Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng

Tức thuộc một trong 02 trường hợp:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên và không có người chăm sóc, bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, không có thu nhập cá nhân (từ tiền lương, lương hưu, trợ cấp,…) hoặc thu nhập thấp hơn mức lương cơ sở

- Người tử đủ 80 tuổi trở lên, có người chăm sóc, bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, không có thu nhập cá nhân (từ tiền lương, lương hưu, trợ cấp,…) hoặc thu nhập thấp hơn mức lương cơ sở

b. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo Điểm a Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, đối với các trường hợp trên được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trong đó, riêng đối với một số trường hợp người có công với cách mạng và trẻ em dưới 06 tuổi, thì bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, cụ thể các trường hợp này là:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945

- Người hoạt động cách mạng từu ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng

- Thương binh (bao gồm cả thương binh hàng B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh), bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

- Thương binh (bao gồm cả thương binh hàng B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh), bệnh binh khi điều trị vết thương bệnh tật tái phát

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ khả năng lao động suy giảm từ 81% trở lên

- Trẻ em dưới 06 tuổi

2. Đối với tất cả các đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh.

Trong đó, nếu người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến tại trạm y tế xã (trên tuyến xã) thì được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh (Điểm c Khoản 1 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ)

Xem thêm:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người lao động khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến như thế nào? (Phần 2)

Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh