Nội dung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh như thế nào?

1. Nội dung của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Theo Khoản 2 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có 06 nội dung chủ yếu sau:

- Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: Các đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ chủ yếu liên quan đến hoạt động cung ứng dịch vụ của bên cơ sở khám, chữa bệnh. Các nhóm đối tượng, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (số lượng người có thẻ bảo hiểm y tế) có tác động trực tiếp đến mức thanh toán của bảo hiểm y tế cho các chi phí, khám chữa bệnh. Trong khi đó, phạm vi cung ứng dịch vụ xác định loại dịch vụ được thanh toán chi phí bởi bảo hiểm y tế, loại dịch vụ không được thanh toán bởi bảo hiểm y tế. Do đó, các nội dung này là một trong những nội dung quan trọng nhất để tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh thỏa thuận liên quan đến cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí dịch vụ y tế.

- Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh: Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế thỏa thuận theo định suất (giao tiền thanh toán trước cho cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám, chữa bệnh ngoại trú cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, dựa trên tiên liệu trước số người có thẻ bảo hiểm y tế và nhóm đối tượng thực hiện khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh); thanh toán theo giá dịch vụ; thanh toán theo từng trường hợp nhất định.

- Quyền và trách nhiệm của các bên: Cũng giống như các hợp đồng khác, các bên thỏa thuận quyền và trách nhiệm của mỗi bên.

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

(i) Quyền: Các quyền do 02 bên thỏa thuận, nhưng trong đó chắc chắn có quyền được tạm ứng kinh phí hoặc quyết toán thanh toán đối với các chi phí khám, chữa bệnh của người khám, chữa bệnh

(ii) Trách nhiệm: các trách nhiệm chủ yếu liên quan đến cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh; quản lý liên quan đến bảo hiểm y tế trong thời gian người bệnh điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh cũng như cung cấp thông tin về người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tổ chức quản lý bảo hiểm y tế.

+ Đối với tổ chức bảo hiểm y tế

(i) Quyền: Các quyền do 02 bên thỏa thuận, tuy nhiên trong đó chắc chắn có quyền được cung cấp thông tin liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh để phục vụ quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

(ii) Nghĩa vụ: Tương tự, cũng do 02 bên thỏa thuận nhưng chắc chắn có nghĩa vụ thanh toán, tạm ứng chi phí cho cơ sở khám, chữa bệnh và thông báo tới cơ sở khám, chữa bệnh khi có các chính sách mới, thay đổi chính sách về bảo hiểm y tế (để các bên có thể bổ sung, thay đổi hợp đồng.

- Thời hạn của hợp đồng: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải là hợp đồng không xác định thời hạn. Các bên phải thỏa thuận thời hạn rõ ràng cho hợp đồng. Thời hạn này tác động lớn đến thời điểm chấm dứt hợp đồng và các trách nhiệm, điều kiện chấm dứt hợp đồng và quá trình chấm dứt hợp đồng.

- Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng: Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng do 02 bên thỏa thuận.

- Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng: Cũng giống như các nội dung khác, điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng là nội dung do các bên tự thỏa thuận. Tuy nhiên, việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng phải đảm bảo không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, theo Mẫu số 7 ban hành theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn bao gồm các nội dung cơ bản sau:

- Thời điểm ký kết hợp đồng

- Thông tin của các bên (tên, địa chỉ, phương thức liên lạc, người đại diện, chức vụ, số tài khoản)

- Cam kết chung

2. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2.1. Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Việc xác định có đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh không được thực hiện thông qua quá trình cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và quá trình hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Giấy phép hoạt động khám, chữa bệnh do Bộ Y tế cấp. Cơ sở y tế muốn thực hiện khám, chữa bệnh phải đáp ứng đủ điều kiện đối với từng nhóm cơ sở khám, chữa bệnh và hoàn thành thủ tục đăng ký hoạt động khám, chữa bệnh. Trong đó, điều kiện chung đăng ký hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

- Đáp ứng đủ các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Có đủ người hành nghề phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có chứng chỉ hành nghề và phải phù hợp với chuyên môn hoạt động: bác sỹ, y sĩ, lương y,…)

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ít nhất 36 tháng

Đối với từng nhóm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, có thể có thêm các điều kiện khác

2.2. Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đảm bảo khả năng cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Do đó, trong thành phần hồ sơ đăng ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải cung cấp danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản) này nhằm thể hiện phạm vi hoạt động, cung ứng dịch vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng như mức độ đáp ứng các yêu cầu trong cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và hoạt động một cách hợp pháp, sử dụng kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền cho phép. Đây cũng sẽ là một trong các nội dung quan trọng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh nếu được giao kết (Phạm vi cung ứng dịch vụ)

Xem thêm: Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh