Tội gian lận bảo hiểm y tế là gì?

1. Căn cứ pháp lý

Điều 215 Chương XVIII Bộ luật Hình sự số 100/2015/QH13 ngày 27/11/2015 ngày 27/11/2015 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Bộ luật Hình sự số 12/2017/QH14 ngày 26/06/2017 (sau đây gọi tắt là Bộ luật hình sự) quy định tội gian lận bảo hiểm y tế như sau:

Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

2. Dấu hiệu pháp lý của tội gian lận bảo hiểm y tế

2.1. Khách thể của tội phạm

Khách thể của tội phạm là trật tự quản lý kinh tế của Nhà nước và quỹ bảo hiểm ý tế.

Đối tượng của tội phạm là bảo hiểm y tế.

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi năm 2014, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

2.2. Mặt khách quan của tội phạm

Hành vi thuộc mặt khách quan của tội phạm là hành vi gian lận bảo hiểm y tế.

Gian lận là một thuật ngữ pháp lý rộng dùng để chỉ các hành vi không trung thực cố ý sử dụng sự lừa dối để tước đoạt tiền, tài sản hoặc các quyền hợp pháp của người khác một cách bất hợp pháp. Hành vi gian lận được nhà làm luật miêu tả chi tiết bằng 02 hành vi liệt kê tại Khoản 1 Điều 214 Bộ luật Hình sự:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

Lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.

Kê đơn thuốc khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.

Chi phí khác là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh...).

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định.

Thẻ bảo hiểm y tế giả là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp.

Thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật và bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ.

Hậu quả là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm. Người phạm tội chỉ bị truy cứu trách nhiệm hình sự trong trường hợp hậu quả chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng trở lên.

Điều 215 cũng loại trừ một số trường hợp trùng với quy định về tội phạm khác của Bộ luật Hình sự như Điều 174. Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, Điều 353.Tội tham ô tài sản và Điều 355. Tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản.

Các tội quy định tại Điều 174, 353 và 355 đều giống với Tội gian lận bảo hiểm y tế ở hành vi gian lận, gian dối, lừa đảo.

Trường hợp hậu quả của tội phạm chưa đáng kể theo quy định tại Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự, người thực hiện hành vi phạm tội tuy không bị truy cứu trách nhiệm hình sự nhưng vẫn phải chịu xử lý vi phạm hành chính theo quy định tại Mục 5 Chương II Nghị định 117/2020/NĐ-CP ngày 28 tháng 9 năm 2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

2.3. Chủ thể của tội phạm

Chủ thể của tội phạm chỉ có thể là người tham gia bảo hiểm y tế và phải đủ 16 tuổi; có năng lực trách nhiệm hình sự như sau:

Bộ luật Hình sự không quy định thế nào là năng lực trách nhiệm hình sự nhưng có quy định loại trừ trách nhiệm hình sự đối với người phạm tội trong tình trạng không có năng lực trách nhiệm hình sự tại Điều 21 Bộ luật Hình sự. Theo đó, người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi đang mắc bệnh tâm thần, một bệnh khác làm mất khả năng nhận thức hoặc khả năng điều khiển hành vi của mình, thì không phải chịu trách nhiệm hình sự. Như vậy, người có năng lực trách nhiệm hình sự phải là người thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội trong khi có năng nhận thức và khả năng điều khiển hành vi của mình.

Độ tuổi chịu trách nhiệm hình sự quy định tại Điều 12 Bộ luật Hình sự. Người từ đủ 16 tuổi sẽ phải chịu trách nhiệm hình sự đối với mọi loại tội. Người từ đủ 14 tuổi đến dưới 16 tuổi chỉ phải chịu trách nhiệm hình sự về tội phạm rất nghiêm trọng, tội phạm đặc biệt nghiêm trọng quy định tại một số điều nhưng không có điều nào thuộc Chương XVIII Bộ luật hình sự. Như vậy chủ thể của tội gian lận bảo hiểm y tế phải là người từ đủ 16 tuổi trở lên.

Chủ thể của tội phạm có thể là cá nhân thực hiện tội phạm một mình nhưng cũng có thể là nhiều người cùng thực hiện tội phạm. Trường hợp nhiều người thực hiện cùng một tội phạm được quy định theo Điều 17 Bộ luật Hình sự:

“Điều 17. Đồng phạm

1. Đồng phạm là trường hợp có hai người trở lên cố ý cùng thực hiện một tội phạm.

2. Phạm tội có tổ chức là hình thức đồng phạm có sự câu kết chặt chẽ giữa những người cùng thực hiện tội phạm.

3. Người đồng phạm bao gồm người tổ chức, người thực hành, người xúi giục, người giúp sức.

Người thực hành là người trực tiếp thực hiện tội phạm.

Người tổ chức là người chủ mưu, cầm đầu, chỉ huy việc thực hiện tội phạm.

Người xúi giục là người kích động, dụ dỗ, thúc đẩy người khác thực hiện tội phạm.

Người giúp sức là người tạo điều kiện tinh thần hoặc vật chất cho việc thực hiện tội phạm.

4. Người đồng phạm không phải chịu trách nhiệm hình sự về hành vi vượt quá của người thực hành.”

2.4. Mặt chủ quan của tội phạm

Người phạm tội thực hiện tội phạm với lỗi cố ý, có thể là cố ý trực tiếp hoặc cố ý gián tiếp. Tức là người phạm tội hoàn toàn nhận thức được hành vi của mình là hành vi không được phép nhưng vẫn muốn thực hiện hành vi đó và mong muốn hậu quả xảy ra hoặc dù không mong muốn nhưng vẫn có ý thức bỏ mặc cho hậu quả xảy ra.

Động cơ và mục đích không phải dấu hiệu bắt buộc của tội phạm. Thông thường người phạm tội này đều vì vụ lợi.

3. Hình phạt đối với người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế

Điều 215 Bộ luật Hình sự quy định 04 Khung hình phạt đối cá nhân phạm tội như sau:

- Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

- Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

- Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

- Khung hình phạt bổ sung: Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

4. Vụ án thực tế xét xử về tội gian lận bảo hiểm y tế

Bản án số 38/2020/HS-ST  ngày 20/8/2020 “V/v xét xử bị cáo Nông Phúc C và Vũ Thị N - Phạm tội gian lận bảo hiểm y tế” của Tòa án nhân dân TP. Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn.[1]

Trong năm 2012, tại Trung tâm YD Bắc Kạn, thuộc tổ B, phường Đ, thành phố B, tỉnh Bắc Kạn, các bị cáo Nông Phúc C, Vũ Thị N và một số y, bác sỹ của Trung tâm đã thực hiện các hành vi lập hồ sơ bệnh án khống, kê tăng số lượng thuốc, kê thêm loại thuốc mà thực tế người bệnh không sử dụng rồi lập hồ sơ thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Bắc Kạn nhằm mục đích làm tăng  nguồn thu, phục vụ hoạt động của Trung tâm YD Bắc  Kạn.  Quá trình điều tra đã xác định,  trong  năm  2012,  các bị cáo và những người liên quan đã lập 1.422 hồ sơ quyết toán sai phạm, trong đó: 557 hồ sơ bệnh án khống, 452 hồ sơ kê tăng số lượng thuốc và 413 hồ sơ kê thêm loại thuốc, gây  thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT với tổng số tiền là 231.540.806đ (Hai trăm ba mươi mốt triệu năm trăm bốn mươi nghìn tám trăm linh sáu đồng).

Hành vi nêu trên của các bị cáo là nguy hiểm cho xã hội, đã trực tiếp xâm phạm đến quỹ BHYT do BHXH tỉnh Bắc Kạn quản lý, làm ảnh hưởng xấu đến trật tự quản lý quỹ BHYT tại địa phương.

Đây là vụ án đồng phạm giản đơn, các bị cáo cùng nhau thực hiện tội phạm. Xét về vai trò của từng bị cáo thì bị cáo Nông Phúc C có vai trò chỉ đạo, khởi sướng việc thực hiện tội phạm. CònVũ Thị N có vai trò thấp hơn, với vai trò là kế toán, không được bàn bạc mà chỉ làm theo sự chỉ đạo của bị cáo C, nên bị cáo C phải chịu hình phạt cao hơn bị cáo N.

Hành vi nêu trên của các bị cáo Nông Phúc C, Vũ Thị N đã phạm vào tội “Gian lận bảo hiểm y tế” theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 215 của Bộ luật hình sự năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017).

Vì lẽ đó, Tòa án nhân dân TP. Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn quyết định:

Tuyên bố Bị cáo Nông Phúc C, Vũ Thị N phạm tội "Gian lận bảo hiểm y tế".

Xử phạt: Phạt tiền bị cáo Nông  Phúc C 50.000.000 đồng (năm mươi triệu đồng) để nộp ngân sách Nhà nước.

Xử phạt: Phạt tiền bị cáo Vũ Thị N 30.000.000 đồng (ba mươi triệu đồng) để nộp ngân sách Nhà nước.

Xem thêm: Tổng hợp các bài viết về Bộ luật Hình sự

Luật Hoàng Anh

 


[1] https://congbobanan.toaan.gov.vn/2ta559036t1cvn/chi-tiet-ban-an, truy cập ngày 01/10/2021.

CAM KẾT DỊCH VỤ
  • Đồng hành cùng Thân chủ.
  • Phương án tốt, giải pháp hay.
  • Bảo mật - Uy tín - Tin cậy - Chi phí thấp - Hiệu quả cao.
  • Dịch vụ pháp lý tốt số 2 tại Việt Nam.
  • Cam kết HOÀN TIỀN nếu thực hiện dịch vụ không thành công.

Cảm ơn quý vị và các bạn đã tin tưởng Luật Hoàng Anh, nếu có thắc mắc muốn giải đáp hãy liên hệ ngay cho chúng tôi.

Tổng đài tư vấn pháp luật

Gửi câu hỏi Đặt lịch hẹn

CÔNG TY LUẬT HOÀNG ANH

Dịch vụ Luật Sư uy tín hàng đầu tại Hà Nội.

Số 2/84 - Trần Quang Diệu - Phường Ô Chợ Dừa - Quận Đống Đa - TP Hà Nội

Email: luatsu@luathoanganh.vn

Tin liên quan

Quyền và nghĩa vụ của người bị khiếu nại là gì?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Bài viết trình bày về quyền và nghĩa vụ của người bị khiếu nại.

Thẩm quyền; thời hạn giải quyết khiếu nại trong việc giữ người trong trường hợp khẩn cấp, bắt, tạm giữ, tạm giam?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Bài viết trình bày về thẩm quyền và thời hạn giải quyết khiếu nại quyết định, hành vi tố tụng trong việc giữ người trong trường hợp khẩn cấp, bắt, tạm giữ, tạm giam theo quy định của pháp luật.

Thẩm quyền; thời hạn giải quyết khiếu nại đối với Điều tra viên, Cán bộ điều tra, Phó Thủ trưởng và Thủ trưởng Cơ quan điều tra?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Bài viết trình bày về thẩm quyền và thời hạn giải quyết khiếu nại đối với Điều tra viên, Cán bộ điều tra, Phó Thủ trưởng và Thủ trưởng Cơ quan điều tra, người được giao nhiệm vụ tiến hành một số hoạt động điều tra.

Thẩm quyền; thời hạn giải quyết khiếu nại đối với Kiểm sát viên, Kiểm tra viên, Phó Viện trưởng và Viện trưởng Viện kiểm sát?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Bài viết trình bày về thẩm quyền và thời hạn giải quyết khiếu nại đối với Kiểm sát viên, Kiểm tra viên, Phó Viện trưởng và Viện trưởng Viện kiểm sát.

So sánh tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp với tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Trong bài viết này, Luật Hoàng Anh sẽ so sánh tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp với tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm.

So sánh tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp với tội gian lận bảo hiểm y tế?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Trong bài viết này, Luật Hoàng Anh sẽ so sánh tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp với tội gian lận bảo hiểm y tế.

Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp là gì?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp quy định tại Điều 214 BLHS.

So sánh tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động với tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp?

Hỏi đáp luật Hình Sự 02/10/2021

Trong bài viết này, Luật Hoàng Anh sẽ so sánh tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động với tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.