Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế? (Phần 1)

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, có 10 trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế không được hưởng bảo hiểm y tế.

1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con được ngân sách Nhà nước chi trả

Theo Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con là một trong các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con được ngân sách Nhà nước chi trả thì bảo hiểm y tế không phải thanh toán chi phí này nữa, do Ngân sách Nhà nước luôn được ưu tiên thanh toán trước so với Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội.

Ví dụ: Trường hợp khám, chữa bệnh do COVID-19, bao gồm tiền khám, tiền giường, dịch vụ kỹ thuật, thuốc (trừ Remdesivir 100 mg, Molnupiravir 400 mg đã được Sở Y tế cấp), máu, dịch truyền,… thì bảo hiểm y tế không phải chi trả trong trường hợp này.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

Cơ sở điều dưỡng, an dưỡng (chủ yếu là viện dưỡng lão) cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, người già, kể cả khi các đối tượng này không có bệnh, không ở trong tình trạng cấp cứu (tức là chăm sóc sức khỏe thường xuyên), cung cấp bữa ăn, chế độ ăn uống hợp lý, cung cấp thuốc (thuốc điều trị bệnh, thuốc bổ,…), thậm chí cả giải trí cho đối tượng tới hưởng điều dưỡng, an dưỡng. Vì vậy, điều dưỡng, an dưỡng không đơn thuần là khám, chữa bệnh, thuộc phạm vi y tế. Đồng thời hoạt động điều dưỡng, an dưỡng là dịch vụ không thiết yếu (nếu không sử dụng dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng thì cũng không ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân). Do đó, bảo hiểm y tế không chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người hưởng điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe

Khám sức khỏe là một hoạt động y tế cần thiết. Tuy nhiên khám sức khỏe không phát sinh tương tự như khám bệnh, chữa bệnh. Khám sức khỏe chỉ cho thấy tình trạng sức khỏe của người đi khám sức khỏe, từ hoạt động khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh,… nếu người đi khám, bệnh có sức khỏe tốt, không phát sinh hoạt động chữa bệnh, đồng thời hoạt động này có thể được thực hiện thường xuyên. Điều này có nghĩa nếu bảo hiểm y tế thanh toán tiền khám sức khỏe, thì một người có thể đi khám sức khỏe 01 tuần 01 lần, thì Quỹ bảo hiểm y tế không thể chi trả đủ cho từng người đi khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Xét nghiệm, chẩn đoán thai là hoạt động thường xuyên của người mang thai, mục đích cũng giống như khám sức khỏe, để kiểm tra thai nhi và người mẹ có ở tình trạng tốt nhất không, đồng thời, cũng có thể là một hoạt động được thực hiện thường xuyên. Nếu mỗi người đang mang thai đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị một cách thường xuyên, mà bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị thì không thể thanh toán được cho toàn bộ đối tượng người đi khám thai.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai là hoạt động y tế không thiết yếu, chủ yếu được thực hiện do mong muốn của người muốn được hỗ trợ sinh sản, sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (cũng giống sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ), do đó bảo hiểm y tế không thanh toán cho các hoạt động này.

Xem thêm:

Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế? (Phần 2)

Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh