Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, có 10 trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế không được hưởng bảo hiểm y tế.

1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con được ngân sách Nhà nước chi trả

Theo Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con là một trong các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con được ngân sách Nhà nước chi trả thì bảo hiểm y tế không phải thanh toán chi phí này nữa, do Ngân sách Nhà nước luôn được ưu tiên thanh toán trước so với Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội.

Ví dụ: Trường hợp khám, chữa bệnh do COVID-19, bao gồm tiền khám, tiền giường, dịch vụ kỹ thuật, thuốc (trừ Remdesivir 100 mg, Molnupiravir 400 mg đã được Sở Y tế cấp), máu, dịch truyền,… thì bảo hiểm y tế không phải chi trả trong trường hợp này.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

Cơ sở điều dưỡng, an dưỡng (chủ yếu là viện dưỡng lão) cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, người già, kể cả khi các đối tượng này không có bệnh, không ở trong tình trạng cấp cứu (tức là chăm sóc sức khỏe thường xuyên), cung cấp bữa ăn, chế độ ăn uống hợp lý, cung cấp thuốc (thuốc điều trị bệnh, thuốc bổ,…), thậm chí cả giải trí cho đối tượng tới hưởng điều dưỡng, an dưỡng. Vì vậy, điều dưỡng, an dưỡng không đơn thuần là khám, chữa bệnh, thuộc phạm vi y tế. Đồng thời hoạt động điều dưỡng, an dưỡng là dịch vụ không thiết yếu (nếu không sử dụng dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng thì cũng không ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân). Do đó, bảo hiểm y tế không chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người hưởng điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe

Khám sức khỏe là một hoạt động y tế cần thiết. Tuy nhiên khám sức khỏe không phát sinh tương tự như khám bệnh, chữa bệnh. Khám sức khỏe chỉ cho thấy tình trạng sức khỏe của người đi khám sức khỏe, từ hoạt động khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh,… nếu người đi khám, bệnh có sức khỏe tốt, không phát sinh hoạt động chữa bệnh, đồng thời hoạt động này có thể được thực hiện thường xuyên. Điều này có nghĩa nếu bảo hiểm y tế thanh toán tiền khám sức khỏe, thì một người có thể đi khám sức khỏe 01 tuần 01 lần, thì Quỹ bảo hiểm y tế không thể chi trả đủ cho từng người đi khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Xét nghiệm, chẩn đoán thai là hoạt động thường xuyên của người mang thai, mục đích cũng giống như khám sức khỏe, để kiểm tra thai nhi và người mẹ có ở tình trạng tốt nhất không, đồng thời, cũng có thể là một hoạt động được thực hiện thường xuyên. Nếu mỗi người đang mang thai đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị một cách thường xuyên, mà bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị thì không thể thanh toán được cho toàn bộ đối tượng người đi khám thai.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai là hoạt động y tế không thiết yếu, chủ yếu được thực hiện do mong muốn của người muốn được hỗ trợ sinh sản, sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (cũng giống sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ), do đó bảo hiểm y tế không thanh toán cho các hoạt động này.

Xem thêm:

Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế? (Phần 2)

Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh

Luật sư NGUYỄN ĐÌNH HIỆP - Những con số biết nói

Với 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực tư vấn pháp lý, Luật sư Nguyễn Đình Hiệp có sự am hiểu sâu sắc hệ thống pháp luật Việt Nam và triển khai thành công rất nhiều các vụ việc như:

Tư vấn mở chuỗi kinh doanh nhượng quyền thương mại

Tư vấn cấp Giấy phép viễn thông cho doanh nghiệp Việt Nam

Tư vấn pháp lý thường xuyên cho các doanh nghiệp Việt Nam, Trung Quốc, Hàn Quốc. Tiêu biểu như Công ty CP Tập đoàn Bình Minh, Công ty CP DV Viễn thông Hải Phòng

Tư vấn, xử lý thu hồi công nợ và khởi kiện/khởi tố các đối tượng có nợ khó đòi

Tư vấn pháp lý đầu tư, giấy phép, chuyển nhượng các dự án khoáng sản. Tiêu biểu như Dự án khai thác Khoáng sản của Công ty khoáng sản An Vượng tại huyện Đà Bắc tỉnh Hoà Bình (50ha).

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư mở rộng sản xuất. Tiêu biểu như Dự án sản xuất 50 triệu sản phẩm điện tử thanh toán Công ty TNHH ST Vina (Hàn Quốc); Dự án mở rộng quy mô sản xuất của Công ty TNHH RFTech Việt Nam lên 20 triệu đô la Mỹ;

Tư vấn hợp đồng chuyển giao công nghệ và thực hiện thủ tục đăng ký hợp đồng chuyển giao công nghệ (hầu hết là doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài)

Tư vấn pháp lý dự án đầu tư bất động sản. Tiêu biểu như Dự án khu nghỉ dưỡng tại Vịnh Lan Hạ, thành phố Hải Phòng (30ha); Khu du lịch sinh thái và nghỉ dưỡng Avana Mai Chau Hideway, tỉnh Hòa Bình (32ha)

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam trong các lĩnh vực. Tiêu biểu như Dự án nhà máy sản xuất của Công ty Mass Well Limited, Công ty Modern Shine Limited tại Trung tâm công nghiệp GNP Yên Bình

300

Tư vấn hồ sơ công bố sản phẩm, hồ sơ phòng cháy chữa cháy, hồ sơ an toàn vệ sinh thực phẩm, đăng ký mã số mã vạch, đăng ký/thông báo website…

500

Tư vấn bảo hộ nhãn hiệu (thương hiệu), quyền tác giả, sáng chế

700

Tư vấn, thực hiện các thủ tục, giấy phép con như: Giấy phép lao động cho người nước ngoài, cấp phép tạm trú cho người nước ngoài, Giấy phép trung tâm ngoại ngữ, Giấy phép ngành dược, Giấy phép quảng cáo…

2000

Tư vấn, thành lập các doanh nghiệp mới, chi nhánh, văn phòng đại diện trên cả nước; các thủ tục thay đổi đăng ký doanh nghiệp trên cả nước

3000

Tư vấn các vụ việc ly hôn, chia tài sản, quyền nuôi con; chia thừa kế; tranh chấp đất đai; tố tụng dân sự, tố tụng hình sự và tố tụng hành chính.

Chat ngay Gọi ngay Hồ sơ năng lực

Các trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế? (Phần 1)

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (Phần 1)

1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai kỳ, sinh con được ngân sách Nhà nước chi trả

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

3. Khám sức khỏe

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ