Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến trong trường hợp nào? (Phần 1)

Theo Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế, có 08 trường hợp đóng bảo hiểm y tế đúng tuyến:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

Một trong các thông tin quan trọng có trong thẻ bảo hiểm y tế là nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Thông thường, các cơ sở y tế là nơi khám, chữa bệnh là nơi đăng ký khám, chữa bệnh lần đầu của người tham gia bảo hiểm y tế là các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh. Căn cứ vào nội dung thông tin trong thẻ bảo hiểm y tế, có thể nhận thấy rõ ràng người tham gia bảo hiểm y tế có khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trong bảo hiểm y tế không, nếu đúng, người đó đã đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh

Trường hợp này chỉ dành riêng cho người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện.

- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế mà nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế tuyến xã: Tất cả các cơ sở y tế (cơ sở khám, chữa bệnh) tuyến xã đều được coi là đúng tuyến. Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế Láng Thượng, Quận Đống Đa, có thể đi khám, chữa bệnh tại Trạm y tế Ô Chợ Dừa, vẫn được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế mà nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế tuyến huyện: Tất cả các cơ sở y tế (phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện) tuyến huyện trong địa bàn tỉnh đều được coi là đúng tuyến. Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa thành phố Hải Dương, nhưng đi khám tại bệnh viện đa khoa thành phố Chí Linh (cùng trong địa bàn tỉnh Hải Dương) thì vẫn được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Chú ý: Trong trường hợp này, nếu trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (cùng tuyến xã, hoặc cùng tuyến tỉnh trên địa bàn cấp tỉnh)

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc

Tình trạng cấp cứu là tình trạng nguy cấp mà nếu người được khám, chữa bệnh không nếu không được cấp cứu, khám, chữa bệnh kịp thời thì có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, có thể nguy hiểm đến tính mạng. Vì tình trạng cấp cứu là trường hợp khẩn cấp đối với bệnh nhân, nên tất cả các cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu đều được coi là đúng tuyến.

Để biết trường hợp nào được coi là tình trạng cấp cứu khẩn cấp, bác sĩ hoặc y sỹ thực hiện đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh

Trường hợp này theo Khoản 4 Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế, bao gồm:

- Trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh được chuyển tuyến, trong đó có các bệnh không được ghi vào giấy chuyển tuyến: người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác trong trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú

- Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám, chữa bệnh lao:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã

+ Người tham gia bảo hiểm y tế mắc bệnh lao kháng thuốc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương

Xem thêm:

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến trong trường hợp nào? (Phần 2)

Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh