Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 2)

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 1) đã giới thiệu về 03 trách nhiệm đầu tiên của tổ chức bảo hiểm y tế. Sau đây Luật Hoàng Anh xin trình bày về 05 trách nhiệm tiếp theo của tổ chức bảo hiểm y tế.

4. Quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế

Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế, tức là quản lý thu, chi Quỹ, chịu trách nhiệm về các rủi ro và các vấn đề khác của Quỹ. Trong đó:

- Thu Quỹ bảo hiểm y tế:

+ Tiền đóng bảo hiểm y tế

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ bảo hiểm y tế

+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

+ Các nguồn thu hợp pháp khác

Trong đó, thu từ tiền đóng bảo hiểm y tế là nguồn thu chính cho Quỹ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế:

+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế

+ Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng Quỹ bảo hiểm y tế

+ Lập Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế phải hợp lý nhằm tránh tình trạng vỡ Quỹ, mất cân bằng Quỹ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Việc quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế phải được thực hiện theo nguyên tắc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp trong quản lý.

5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng giống như hợp đồng khác, là thỏa thuận (bằng văn bản) giữa 02 chủ thể là:

+ Tổ chức bảo hiểm y tế (tổ chức bảo hiểm y tế là tổ chức quản lý Quỹ bảo hiểm y tế)

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, thuộc quản lý của Bộ Y tế, Bộ Công an, Bộ Quốc Phòng, Bộ Giao thông vận tải hoặc các Bộ, ngành khác)

Mục đích giao kết hợp đồng là thỏa thuận được về các vấn đề liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế và cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh do bảo hiểm y tế thanh toán. Việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là một phương thức để tổ chức bảo hiểm y tế có thể thực hiện trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế.

6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Một trong các nguồn chi chính của Quỹ bảo hiểm y tế là thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mục đích giao kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh cũng là để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế một cách thuận lợi và có hệ thống nhất. Do đó, kể là với trách nhiệm của cơ quan quản lý về bảo hiểm y tế, hay là một bên tham gia vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tổ chức bảo hiểm y tế cũng có trách nhiệm phải thanh toán đúng hạn, đúng mức theo quy định của pháp luật đối với chi phí khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế (còn giá trị sử dụng).

7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

Do các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phân tuyến (tuyến 1 – tuyến trung ương, tuyến 2 – tuyến tỉnh, tuyến 3 – tuyến huyện, tuyến 4 – tuyến xã), việc phân chia tuyến cũng ảnh hưởng tới mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh do thẻ bảo hiểm y tế ghi nhận nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (trong đó có thể là tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương) dẫn đến nhiều trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Do đó, để người tham gia bảo hiểm được hưởng quyền lợi chính đáng, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

8. Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế

Với tư cách là cơ quan quản lý bảo hiểm y tế, hay là một bên giao kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, để đảm bảo khoản thanh toán cho việc khám, chữa bệnh tương ứng với chất lượng dịch vụ mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp. Trước khi thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tổ chức giám định bảo hiểm y tế rồi mới được quyết toán thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhằm tránh các trường hợp trục lợi từ tiền thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Xem thêm:

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 1)

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào? (Phần 3)

Tổng hợp bài viết về Luật bảo hiểm y tế

Luật Hoàng Anh